«ДК» провел дискуссионный клуб «Частная медицина в Красноярске: тенденции и проблемы». Представители частных клиник, профильного министерства и медстрахования обсудили ситуацию на рынке.
Эксперты дискуссионного клуба «ДК»:
Александр Асташин, директор клиник «Сан-Дент» и «Берег»
Дмитрий Герасимов, генеральный директор центра стоматологии «Астрея»
Татьяна Голубева, начальник отдела планирования и стандартизации медицинской помощи министерства здравоохранения Красноярского края
Наталия Греб, директор медицинского центра «Надежда»
Вячеслав Медведев, специалист-эксперт отдела лицензирования государственного контроля министерства здравоохранения Красноярского края
Анастасия Неминущая, заместитель директора частной клиники Effi
Максим Терский, директор регионального лабораторно-диагностического центра ИХМИ
Татьяна Третьяк, заместитель генерального директора МСО «Надежда» по медицинским вопросам
Михаил Шапран, председатель правления СРО НП «Медальянс», директор клиники «ИПМ»
Драйверы развития и факторы роста, работа в программе ОМС и особенности лицензирования в медорганизации, управление качеством и организация контроля — эти и другие вопросы стали повесткой дискуссионного клуба, прошедшего в отеле «Снежная сова». Участники дискуссии выбрали проблемную риторику, отказавшись от перечисления достижений. Основной акцент обсуждения был сделан на трудностях, с которыми сталкивается частная медицина.
Рост после кризиса
Эксперты подчеркнули, что доля платных услуг в здравоохранении растет. Несмотря на кризис и повышение цен, потребители выбирают сервис, качество и мобильность, которые могут предоставить частные клиники.
Первым слово взял Михаил Шапран:
— Недавно мне довелось поучаствовать в прямом радиоэфире, посвященном частной медицине. Внутренне я приготовился к тому, что сейчас начнутся претензии: дорого, почему растут цены… Из 20 звонков, попавших в эфир, не было ни одного на эту тему. Люди говорили, что не могут попасть к узким специалистам в муниципальных поликлиниках и идут в частные клиники, где услуга оказывается быстро и качественно.
Дмитрий Герасимов добавил конкретики:
— Цены повысились, но не в такой степени, как выросла валюта. Если бы мы подняли их по курсу закупаемых за евро «расходников» и оборудования, то для многих наши услуги стали бы неподъемными. У нас в клинике с 2014 года цены поднялись на 35%. Цены на материалы — в 2-3 раза. Сдерживать цены удается за счет производителей, которые работают с нами по старым расценкам. Например, один швейцарский производитель до сих пор считает материалы по курсу франка 42 рубля. Он не хочет терять рынок. Более того, за три года его доля в России поднялась в 2,5 раза.
Наталия Греб дополнила тему наблюдениями из практики:
— Приходя в частные клиники, люди понимают, что у нас доступность специалистов намного выше. Со временем пациенты привыкают к мысли о том, что потребность можно реализовать именно в частной медицине, и делают выбор в этом направлении.
Максим Терский заинтересовался причинами роста спроса на услуги частной медицины:
— Медицина — одна из немногих отраслей экономики, которая растет. Во многом эта тенденция обусловлена позицией государства, которое постепенно уходит из отрасли. Изначально частная медицина в России развивалась как заполнение ниш, не занятых государственным здравоохранением. Сейчас частная медицина растет теми темпами, которыми уходит государство.
Анастасия Неминущая затронула тему импортозамещения:
— Из тенденций по нашему профилю отмечу импортозамещение. В пластической хирургии и косметологии появились качественные отечественные препараты. Другое дело, что их маркетинг еще не развит, и не всегда мы узнаем о появлении нового российского продукта на рынке.
Дефицит крупной формы
Одним из направлений, которое пока мало развивается в частной медицине, участники дискуссионного клуба назвали стационарное лечение. В целом растет количество небольших клиник и медицинских кабинетов. Среди них преобладают стоматология, гинекология и диагностика.
Михаил Шапран сравнил наш регион с другими в стране:
— В нашем регионе практически нет частной стационарной помощи — она существует в зачаточном виде. Нет частного роддома, кардиоклиники и так далее. Хотя, например, в Санкт-Петербурге или Казани это направление активно развивается.
У Максима Терского свой взгляд на ситуацию:
— На мой взгляд, отсутствие частных стационарных клиник связано с особенностью территории. В Красноярске в принципе инфраструктура сильно недотянута. Это касается разных областей, не только медицины.
Дмитрий Герасимов продемонстрировал «бизнесовый» подход к проблеме:
— Медицина — одна из самых капиталоемких областей экономики. Для того чтобы создать высокотехнологичное учреждение, нужны большие денежные ресурсы. Где их брать? У банка? Это тупиковый путь. Ты берешь кредит под высокие проценты, а потом 10 лет работаешь на банк. В лучшем случае выживаешь, ни о каком развитии нет и речи. Деньги частных инвесторов? Для того чтобы создать хорошую клинику, нужно вложить около 5 млн евро. У нас в крае люди, имеющие лишние 5 млн евро, идут в другие отрасли, не в медицину. В результате нет крупных центров, стационаров с высокими технологиями, потому что нет этих ресурсов.
Самостоятельно заработать, можно только на высоких ценах при низком качестве. Только в этом случае мы получим высокую рентабельность проекта. Но мы врачи, и это не наш путь. Открыть серьезный стационар без господдержки, будь то помощь с помещением, госзаказ, какие-то другие виды частно-государственного партнерства, нереально. Но пока у нас перечисленные варианты не работают.
Татьяна Голубева обозначила свое видение ситуации:
— Я думаю, частные стационары не развиваются еще и потому, что в этой части отсутствует дефицит. Государственное здравоохранение полностью закрывает эту нишу. Развивать сегодня направление искусственно нецелесообразно.
Кто попал в ОМС
Наиболее острой темой дискуссионного клуба стало участие клиник в программе ОМС. По мнению представителей рынка, сегодня войти в программу сложно, и она не работает как форма поддержки частного сектора медицинской отрасли.
Александр Асташин сразу задал критический тон в обсуждении:
— В 2017 году в краевом бюджете заложено 58 млрд рублей на здравоохранение. Мне кажется, что это немалая сумма. При этом Красноярский край один из самых отсталых регионов в теме сотрудничества частной медицины с государством. Мы «лидируем» по малому количеству частных организаций, участвующих в программе обязательного медицинского страхования.
Что такое ФОМС? По сути, это госзаказ. И все слова о том, что мы хотим поддержать малый и средний бизнес, а частная медицина — это, в основном, малый бизнес — всего лишь декларация. Нам все время говорят про незанятые ниши, в которых должна существовать частная медицина. В нишах бизнес не сделать. Государство работает по принципу «на, Боже, что мне негоже». В то же время в госучреждениях вводятся платные услуги. На мой взгляд, с точки зрения экономики, финансирования это недопустимая вещь. Сначала мы платим налоги, за счет которых формируется бюджет ФОМС, а потом нам же продают услуги, которые мы уже оплатили за счет налогов. Нонсенс! Я вообще не понимаю этого деления на государственную медицину и частную. Мы живем в одной системе. Это одна отрасль.
Татьяна Голубева парировала. У представителя профильного министерства другие доводы:
— Сегодня порядка 44 частных организаций участвует в программе. ОМС. Заявились 76. Обращу внимание, ОМС не есть частно-государственное партнерство в чистом виде. Это работа в системе обязательного медицинского страхования, в программе госгарантий. И в ней могут участвовать медицинские организации любой формы собственности. Когда создаются частные клиники, нас не спрашивают, каковы потребности государственного здравоохранения. Например, сегодня нужны мини-поликлиники по территориальному принципу. С участковыми терапевтами, гинекологией, педиатрией, узкими специалистами. А у нас в частном секторе преобладают стоматология и диагностика.
Мы рассматривали стоматологии, хотели дать им объемы медпомощи. Но столкнулись с рядом проблем. Листки нетрудоспособности не выдаются, хирургия не работает, и много еще другого. Диагностика же вообще не входит в программу госгарантий. Сейчас востребована медицинская реабилитация. И такие кабинеты открываются, к нам поступают заявки. Но ведь и реабилитация должна быть организована правильно. Не просто кабинет ЛФК, массажист и мануальщик. Кстати, в реабилитации сейчас высокие тарифы. Вся информация о том, как поучаствовать в ОС, есть у нас на сайте. Там же тарифное соглашение. Все рекомендации для частников подробно прописаны.
Татьяна Третьяк рассказала о ситуации со стороны медицинской страховой компании:
— Хотелось бы отметить, что самое важное — оказать пациентам качественную и своевременную помощь. В системе ОМС ежегодно участвует достаточное количество частных клиник. Их число не сокращается. В 2017 году в ОМС, например, участвует такая крупная частная медорганизация, как санаторий «Красноярское Загорье». Они получили госзадание на организацию кардиореабилитации. Участие имеет заявительный характер.
Есть тенденция: организации направляют заявки, но, ознакомившись с условиями, тарифами, уходят. Не берут госзадание, так как для них это не интересно. Госзадание на частные организации размещается по определенным принципам. В первую очередь это те направления, которые не закрыты. Дефицит испытывает первичное звено. Именно здесь низкий процент укомплектованности. Замечательно, когда частники берут задание по участковому принципу. Полностью прикрепляют к себе население и оказывают полный комплекс услуг. По тем же принципам, что и госучреждения.
Михаил Шапран был категоричен:
— В теме про ОМС я не вижу вопроса для дискуссий. Есть распоряжение правительства, где утверждена «дорожная карта» развития конкуренции. За исполнение распоряжения лично отвечает руководитель региона. На 2017 год установлено, что 5% от общего объема средств ОМС должны получить частные организации. В 2018 году эта цифра увеличивается до 8%. Никаких дискуссий здесь быть не может. Просто взять и сделать. Между тем, сегодня лишь 3% от общего объема средств ОМС получают частные организации.
Еще жестче
Неожиданный поворот обрела во время дискуссии тема лицензирования и контроля качества. Обычно представители частной медицины сетуют на сложность получения лицензии и чрезмерный контроль. Участники обсуждения неожиданно высказали противоположную точку зрения.
Александр Асташин считает, что вход в частную медицину должен быть сложным:
— Лично я убежден, что кабинет, где работает один врач, не может быть отлицензирован. Что он может сделать в одиночку при необходимости оказания неотложной помощи? Один человек — это нарушение алгоритма. Все равно что врач оказывает помощь прохожему, упавшему на улице. Ну, набок положит, салфетку под голову приткнет… Когда лицензирование медучреждений только начиналось, это был сложный процесс, который проходили не все. Приходили разные комиссии. И это правильно. Сейчас вход упростился. Контроль весьма условный, так как действует заявительный порядок. Хочешь — соблюдаешь, не хочешь — не соблюдаешь.
Дмитрий Герасимов посчитал количество услуг на квадратный метр в частном медкабинете:
— Если мы посмотрим статистику, то увидим, что сектор нелицензированных частных учреждений существенно сократился. О чем это говорит? Вовсе не о сознательности, а о том, что получение лицензии значительно упростилось. Еще несколько лет назад наличие лицензии использовалось в частной медицине как маркетинговый ход. Сейчас этим никого не удивишь. А вот то, как кабинет в 42 квадратных метра может предоставить столько же услуг, сколько предлагает наша клиника, площадью 1,5 тысячи «квадратов», поистине удивительно. Только вложения в стерилизацию в большой клинике превышают стоимость всего «многофункционального» кабинета. Так какого же уровня услуги там оказывают?
У Анастасии Неминущей другая позиция:
— Я считаю, что возможность выйти из тени все же благо. В нашем направлении немало случаев, когда ряд манипуляций делается без лицензий, что-то где-то колют, в кабинетах при парикмахерских. Проверить этих «мастеров» никак нельзя. Если они получают лицензию, появляется хоть какая-то возможность контроля.
Вячеслав Медведев был удивлен желанием медиков ужесточить лицензирование:
— Обычно все жалуются на то, что сложно получить лицензию и очень строгий контроль. Первый раз слышу от частников жалобы на то, что все упростилось и не хватает контроля. Сегодня многие частные медорганизации считают, что лицензирование — это разрешение на вход в бизнес. Но это не так.
Лицензирование — это всего лишь проверка возможностей безопасного осуществления деятельности. За последние 20 лет процесс получения лицензии стал действительно намного легче. Но даже сейчас мы получаем массу жалоб от частников на то, что лицензию получить сложно. В основном в ходе проверок возникают вопросы к соблюдению оснащения и кадрам. Контроль за качеством оказания услуг осуществляет Росздравнадзор. Есть плановые проверки, которые утверждает прокуратура. Есть внеплановые, в основном по жалобам.
Татьяна Третьяк рассказала о тонкостях проверок в рамках ОМС:
— Со стороны страховых компаний контроль осуществляется в рамках приказа № 230 Фонда обязательного страхования. Установлено три вида контроля. Это медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества оказания медицинской помощи. Экспертизе подвергаются случаи оказания помощи. Эксперт выявляет дефекты, несоответствие порядкам, датам, клиническим рекомендациям, либо сложившейся практике. При нарушениях применяются, в основном, финансовые санкции. И это независимо от того, какая форма собственности у клиники. Условия для всех одинаковые.
Один из примеров — частная клиника «Медсервис». Там не оказывали услуги на должном уровне, и в ходе плановых проверок было принято решение о выводе клиники из системы ОМС.
Михаил Шапран не согласен с самой логикой контроля:
— У нас почему-то увязывают объемы надзорных мероприятий и качество услуг. Если контроля больше, то и качество выше. На самом деле это не так. Хотя бы потому, что у нас практикуется контроль качества — пришел, выявил, наказал. А нужно применять управление качеством. Управление — это выявление несоответствий и их устранение. Совсем другая логика.
Вход на низких ценах
Продолжая разговор о качестве медицинских услуг, Максим Терский затронул тему торгов, а также процесс институализации профессионального сообщества.
— Сегодня многие медицинские госучреждения выставляют свои услуги на торги. А на примере ЖКХ мы хорошо знаем: при конкурсной процедуре, как правило, снижается качество обслуживания. Тот же самый сценарий действует в медицине. Здесь также есть игроки, которые хотят войти в рынок на низких ценах. Следствие этого — низкое качество оказания услуг.
Такие прецеденты наблюдаются и всегменте периодических медосмотров, и по рынку лабораторной диагностики. Речь идет не о формальном качестве оказания услуг, вроде лишней запятой в договоре, а о реальном снижении — проведение медосмотра не в полном объеме, сокращение времени приема и так далее. На мой взгляд, здесь может сыграть положительную роль экспертная оценка медицинского сообщества. Например, со стороны СРО либо других профессиональных союзов.
Михаил Шапран высказался об особенностях арифметики в российском законодательстве:
— Я считаю, что процедура выведения на торги была инициирована для того, чтобы переложить ответственность за их результаты на главных врачей. Я сразу сказал министру, что первое, что мы получим при торгах, — демпинг. А что будет вторым, мы еще не знаем. В нашей стране плюсы законов почему-то не складываются, а вот минусы сложатся обязательно. Когда минусы закона об ОМС сложатся с законом о торгах, мы получим демпинг, псевдоэкономию, потому что людей пошлют переделывать некачественные исследования, озлобление населения и что-то еще, чего мы пока не можем предугадать.
Что касается СРО и его влияния на ситуацию, то сейчас внесен проект закон о государственном муниципальном надзоре, в котором предусмотрены моменты, касающиеся саморегулируемых организаций. Надзорный орган может заключить договор с СРО и согласовать определенные пункты и требования по обеспечению деятельности членов СРО.
Татьяна Голубева заверила: в случаях демпинга проверки будут тщательными:
— Если организация, выигравшая конкурс, сильно упала в цене, то она будет тщательно проверяться. А сообщество должно обсуждать эти темы, должны быть реестры компаний, которые имеют хорошую репутацию, и наоборот. Если этим займется СРО, то это будет хорошей инициативой.
Вячеслав Медведев добавил:
— Предложения об экспертизе профессионального сообщества давно обсуждаются. В части регионов это работает, в других — нет. У нас первая профессиональная медицинская организация была создана стоматологами еще в 90-х годах. Это была ассоциация, частная некоммерческая структура. Стоматологи строго друг за другом следили, разбирали судебные случаи.
Посмотреть в глаза коллегам
В завершении дискуссионного клуба модераторы предложили участникам кратко высказаться: нужно ли СРО частной медицине и почему?
Александр Асташин:
— СРО — хорошее начинание. Их проверки дают возможность привести клинику в порядок по всем статьям. Хорошо держат в тонусе. Санкций нет, но здесь ведь приходится коллегам в глаза глядеть. Конечно, хотелось бы, чтобы эффективность СРО повышалась. Пока у организации не так много рычагов влияния.
Дмитрий Герасимов:
— Третий год являюсь членом «Медальянса» и поддерживаю слова коллеги о том, что аудит СРО полезен. Эти проверки в разы жестче, чем проверки Росздравнадзора.
Наталья Греб:
— Недавно мы пережили проверку ОМС и прошли ее достойно. Думаю, что предварительный аудит коллег был бы нам в помощь. Взгляд со стороны всегда полезен.
Вячеслав Медведев:
— Все зависит от того, как будет работать СРО. Честно говоря, при нормальной работе клиники, она не нуждается во внешнем контроле. У нас есть частные клиники, где контроль качества поставлен на порядок выше, чем в иных федеральных центрах. Все зависит от руководителя и коллектива.
Анастасия Неминущая:
— Наша клиника не является членом СРО, но у нас есть вопросы, в решении которых пригодился бы опыт коллег. Например, как добиться льготных медицинских пенсий для сотрудников? Пока нам предлагают один путь — идти в суды и там доказывать, что, работая в ООО, наши сотрудники оказывали медицинскую помощь такую же, как в медучреждениях. Мне кажется, СРО призвано в том числе отстаивать интересы работников отрасли.
Максим Терский:
— СРО — это один из ответов на вопрос об организации цивилизованного рынка. Если организация входит в СРО либо другой медицинский союз, то в идеале это должно быть свидетельством знака качества. Перед нами участник рынка, за которого ручается медицинское сообщество. Для пациентов это сигнал обращаться именно в эту клинику. Пока у нас еще не сложилась такая модель. Возможно, в силу молодости частной медицины.
Подготовили Юлия Чанчикова, Алексей Машегов